Wypijmy za nie-błędy

Jak działa na Ciebie taka kombinacja słów: „błąd w sztuce lekarskiej”? Auć. Widać krew i zniszczenie, płacz i smutek, szok i niedowierzanie. Oraz całkowitą normalność. Bo skoro ja jako inżynier robię jakieś błędy, to pewnie lekarz też może?

No chyba, że chodzi o pediatrę. Wiecie, bombelek w żelaznym uścisku wielkiej farmakologicznej korporacji z jednej strony, a lekarzem o podejrzanie niemiecko (arabsko, chińsko, łódzko – cokolwiek Cię przeraża) brzmiącym nazwisku z drugiej. Albo, idźmy po bandzie – dlaczego nie cały szpital pediatryczny?

No i był taki przypadek – jeden ze szpitali dziecięcych w Filadelfii. Jego władze, uświadomione przez jakieś procesy sądowe, ubezpieczycieli i inne elementy niewidzialnej ręki wolnego rynku doszły do wniosku, że źle się dzieje. Błędów w sztuce było sporo.

(Jeżeli wizja intrygująco dużej liczby błędów w sztuce lekarskiej w szpitalu dziecięcym nie niepokoi Cię w jakiś dziwny sposób, pewnie nie chciałbym z Tobą gadać. Tak na marginesie.)

Oczywiście, zarząd szpitala postawiony przed faktem cokolwiek słabej opinii o swojej placówce postanowił działać. Oczywiście, w jeden z najgorszych sposobów. Oczywiście, mając najlepsze możliwe intencje.

Zaczęło się polowanie na błędy. Chodziło o to, by było ich jak najmniej, jak najszybciej. Z błędami w medycynie jest jak z błędami w oprogramowaniu – im szybciej je ogarniesz, tym mniej będzie Cię to kosztować. Nawet pomijając już cały aspekt uczuciowy (no bo wiadomo, szpital dziecięcy), ma to sens. Trzeba błędy znaleźć jak najszybciej, zdiagnozować, opisać, ocenić a na koniec unicestwić, na wieki wieków. Chodzi o to, by było ich mało. Najlepiej zero, wiadomo.

To był dobry plan, ale się nie udał – i to bardzo.

Rezultat polowania na błędy był dokładnie odwrotny do oczekiwań zarządu. Ilość błędów zauważalnie wzrosła. Dlaczego?

A czy Ciebie bawiłoby szukanie błędów w tym co robisz? Zapytaj jakiegoś programistę, murarza, mechanika samochodowego. Czy którykolwiek z nich chciałby znaleźć swoją porażkę? Tu się zaczyna niezła jazda, ponieważ – obiektywnie – tak, miałoby to sens! OK, czegoś nie załapałem, zapomniałem, nie sprawdziłem – cokolwiek innego – dobrze! Jest szansa by się poprawić w przyszłości.

Ale to jest błąd w sztuce. Lekarskiej. W szpitalu. Dziecięcym. Ba-dum-tss.

Mimo, że poprawiłoby to Twoje rzemiosło niewyobrażalnie, zdecydowanie NIE CHCESZ być tym lekarzem, który ma tych błędów dużo. Albo, przykładowo, najwięcej. To jest tak proste. Połączenie ego z efektem działania sieci społecznych („ej, czy to jest ten cienias, który nie rozpoznał tajwańskiej gorączki około-imbirowej?”) potrafi zdziałać cuda.

W praktyce, personel zaczął jeszcze bardziej kryć się z błędami. Bo skoro ma być ich jak najmniej, to może by w ogóle nic nie zgłaszać? Bo może jakoś się uda, jakoś to będzie?

(To strasznie zalatuje PRL-em. I ogólnie całymi latami 90. w Polsce, nie?)

I teraz wchodzi, cały na biało, geniusz kogoś z decydentów (szukałem konkretnej osoby, ale mi się nie udało…). A jakby tak dać spokój z błędami i wszystkie potencjalnie niebezpieczne sytuacje nazwać inaczej? Oni poszli w „good catch”, które można by przetłumaczyć jako „celny strzał”. To nie jest tak, że wyłapałeś czyjś błąd, o nie. Nic z tych rzeczy! Celnie trafiłeś coś, co mogło pójść źle później. A jakbyś jeszcze nagradzał za jak największą ilość celnych strzałów?

Tak po prostu, oni to zrobili.

Efekt? Liczba błędów (oraz pozwów, krzyczących rodziców i innych atrakcji) zmalała niemal natychmiast. To samo zastosowałem kiedyś w jednym zespole programistów, z którym pracowałem. Efekt podobny – zaczęli się chełpić tym, jak wiele okazji do improvementu (poprawy, ale język świata komputerowców jest… inny….) znaleźli. I się poprawili.

To teraz rozejrzyj się po swoim zespole i zastanów się. Popełniają błędy czy celnie trafiają w okazje do poprawy? Technicznie rzecz biorąc, nie ma różnicy. W głowie jest przepaść.

Dodaj komentarz